Повреждение менисков (наружного, внутреннего), разрыв

Клиническая картина по столлер (по Stoller) — классификации

Клинические проявления патологии по классификации также разнятся в зависимости от стадии поражения. Они дополнительно позволяют оценить состояние пациента.

• 0 стадия по Stoller. Так как патологии хряща отсутствуют и его целостность не нарушена, то и симптомов патологии нет.
• 1 стадия по Stoller. Минимальные изменения в суставе приводят к периодическому появлению в нем болей. Они обычно проявляются в вечернее время и более интенсивны у людей, которые в течение дня вынуждены серьезно перегружать суставы. Также может наблюдаться заметный хруст в момент сгибания колена.
• 2 стадия по Stoller. Нарушения в состоянии сустава достаточно выраженные, из-за чего боль становится значительной. Ее интенсивность повышается в момент, когда человек двигает ногой, задействовав при этом колено. Также болевой синдром нарастает после долгого пребывания в стоячем положении. В большинстве случаев отмечаются и внешние проявления воспаления, такие как покраснение кожи и отечность тканей. Хруст в суставе появляется почти при каждом движении.
• 3 стадия по Stoller. Происходят серьезные изменения в анатомическом строении хряща, из-за чего отмечаются не только сильная боль, а и выраженная ограниченность подвижности коленного сустава. Болевой синдром, как и скованность движений, в этом состоянии наибольшие. Клиническая картина патологии острая.

Присутствие симптомов в дополнение к МРТ позволяет точно определить состояние пациента. Только так терапия будет максимально эффективная.

Прогноз

При своевременном адекватном лечении прогноз при разрывах мениска обычно благоприятный. В большинстве случаев боли исчезают, однако некоторые пациенты отмечают неустойчивость походки и боли при нагрузке на ногу. В отдаленные сроки повышается вероятность развития артроза, особенно при удалении мениска, поэтому больным рекомендуют избегать перегрузок, сохранять режим умеренной физической активности, в период больших нагрузок (например, при занятиях спортом) использовать ортопедические приспособления.

Виды разрыва мениска по Stoller

Разрывы мениска классифицируются по локализации и форме. Определение этих показателей очень важно для правильной терапии патологии. По области локализации различаются травмы:

• переднего рога;
• тела;
• заднего рога.

В зависимости от формы повреждения классификация такая:

• горизонтальный разрыв – наблюдается в случае кистозного перерождения;
• косой радикальный или продольный – бывает на границе задней трети хряща и средней;
• комбинированный – возникает в заднем роге.

В зависимости от повреждения несколько изменяется местонахождение очага основной боли, а также положение ноги, в котором она усиливается.

Лечение дегенеративных изменений менисков

При обнаружении дегенерации менисков практически всегда пациентам изначально назначают консервативное лечение. Для каждого больного программа терапии разрабатывается индивидуально с учетом его возраста, сопутствующих патологий и других факторов. Но всегда лечение носит комплексный характер, так как только в таком случае можно рассчитывать на остановку прогрессирования дегенерации хряща и улучшение самочувствия. Поэтому в его состав включают:

• Комплексную медикаментозную терапию, заключающуюся в назначение НПВС для купирования болей и снятия воспаления и хондропротекторов для активизации процессов регенерации хрящевой ткани. Также нередко используют препараты гиалуроновой кислоты и искусственные заменители синовиальной жидкости, которые вводят внутрь коленного сустава. Это улучшает питание менисков и облегчает движение. При выраженных воспалительных процессах внутрисуставно вводят кортикостероиды.
• Физиотерапию с использованием УВЧ, ионофореза, электрофореза, озокерита, что способствует улучшению трофики хряща, уменьшению боли и воспаления.
• Ношение бандажа, что требуется при обнаружении нестабильности коленного сустава.

При разработке тактики лечения важно определить, что послужило причиной дегенеративных изменений в менисках. Если они заключаются в гормональном дисбалансе, системных патологиях и т. д., обязательно назначается или корректируется их терапия.

Операция при дегенеративных изменениях менисков

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и сохранении болевого синдрома, а также при выраженных дегенеративных изменениях и тем более разрывах менисков пациентам может предлагаться операция. Она может осуществляться разными способами, что зависит от вида обнаруженных во время диагностики изменений в строении менисков и характера возникающих симптомов. Поэтому при разволокнении свободного края латерального мениска, что часто не сопряжено с возникновением каких-либо проявлений, операция обычно не требуется.

Как правило, хирургическое лечение дегенеративных изменений менисков выполняется артроскопически. Операция, как и диагностика этим методом, предполагает введение в коленный сустав через точечные проколы специального оборудования – артроскопа. Он имеет малый диаметр и оснащен видеокамерой, что позволяет следить за точностью каждого действия через монитор. При визуализации дегенеративно измененных фрагментов специальными кусачками, шейвером или крючковидным электродом осуществляется их резекция до неизмененных тканей.

В тяжелых случаях, когда мениск настолько разрушен, что он не способен выполнять свои функции, проводят его полное удаление. Но поскольку важность этой хрящевой структуры для коленного сустава крайне высока, обязательно требуется заменить удаленный мениск искусственным имплантом. Это осуществляется в рамках одной операции.

Нередко дегенеративные изменения менисков коленного сустава сочетаются с недостаточностью передней крестообразной связки. В подобных ситуациях наблюдается нестабильность сустава, что требует вместе с резекцией измененных фрагментов мениска провести реконструкцию ПКС.

Дегенерация задних рогов медиального мениска

Медиальный мениск прочно связан с тканями коленного сустава. Он имеет форму неполного кольца, чаще – диска. В его анатомии выделяется три составные части: два рога (задний и передний) и тело. В области рогов мениск более тонкий. С помощью этих частей он прикрепляется к костным поверхностям.

Дегенерация задних рогов латерального и медиального менисков встречается относительно редко. Чаще всего это состояние развивается на фоне тотальных инфекций, ожирения 3-ей и 4-ой степени, опухолей и серьезных травм. Гораздо чаще диагностируется дегенерация заднего рога медиального мениска, что обусловлено его специфическим расположением. Любая травма и нестабильность коленного сустава приводит к тому, что задний рог медиального мениска попадает в узкую щель между мыщелком бедренной и большеберцовой кости. В результате этого может возникать компрессия, защемление или травматический разрыв хрящевой прокладки. Последнее состояние практически всегда требует экстренного проведения хирургической операции для восстановления целостности тканей. при остальных повреждениях может проводится консервативная терапия с целью восстановления формы и амортизационной способности мениска.

Дегенерация заднего рога медиального мениска приводит к тому, что нарушается целостность строения сустава. Эта хрящевая прокладка начинает сдвигаться. за счет внутрисуставной ротации мениска появляется нестабильность колена, возникает угроза для растяжения связочного аппарата и даже для его разрывов во время ходьбы, бега или занятий подвижными видами спорта.

Стоит обратить внимание на серьезность последствий травмы именно заднего рога медиального мениска. Дело в том, что в целом внутри мениска отсутствует собственная капиллярная кровеносная сеть. Обеспечение его потребности в жидкости, кислороде и питательных веществах осуществляется за счет диффузного обмена с окружающей коленный сустав мышечной тканью. Но в области переднего рога латерального и медиального менисков есть так называемая «красная зона». Здесь проходят несколько капилляров которые активно кровоснабжаются передние части хрящевой прокладки. Поэтому, если травматическому воздействию подверглись передние рога менисков, то никаких дегенеративных процессов в этом случае не будет провоцировано.  Повреждения быстро затянуться и произойдет самопроизвольное выздоровление.

Общая протяженность «красной зоны» не превышает 25 % от массы мениска. Поэтому в большинстве случаев при серьезной травме требуется хирургическая операция и последующая длительная реабилитация. если должного внимания данному процессу лечения не уделяется, о начинается необратимая дегенерация хрящевой ткани мениска. В будущем это приведет к серьезным проблемам со здоровьем пораженного коленного сустава.

В пожилом возрасте «красная зона» коленных менисков практически полностью исчезает. Поэтому при любых травмах колена необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью. В противном случае в течение нескольких месяцев после перенесённой травмы мениска развивается его дегенерация и появляется риск разрушения головок большеберцовой и бедренной костей.

Существует несколько форм дегенерации заднего рога медиального мениска:

1. компрессия этой части с изменением размеров и формы;
2. продольный разрыв с сохранением целостности между рогом и телом мениска;
3. отделение от места крепления в области кости;
4. разрыв связочного или сухожильного волокна;
5. растяжение связочного или сухожильного волокна в месте крепления рога;
6. пролапс, протрузия и другие виды деформации с потерей формы и амортизационных качеств.

В некоторых случаях возникает равномерная (диффузная) менископатия, которая может быть определена только при помощи МРТ обследования. обычно её симптомы проявляются только в запущенных случаях заболевания. Необходимо обращать внимание на первичные признаки этой патологии для того, чтобы иметь возможность проводить эффективное консервативное лечение на ранних стадиях.

Как подготовиться к процедуре

Специальная подготовка перед проведением МРТ с дальнейшей классификацией состояния мениска Stoller не требуется. На исследование распространяются те же противопоказания, что и на проведение МРТ, а в первую очередь присутствие в теле металлических элементов и различных электростимуляторов и инсулиновых помп, на работу которых может влиять магнитное поле прибора.

Во время исследования не будет возникать болевых ощущений или дискомфорта. Единственное, что надо учесть пациенту, это то, что процедура длительная. Если пациент очень нервничает перед обследованием, то ему рекомендуется принять валериану или другое растительное успокоительное средство.

Консервативная терапия

Консервативное лечение направлено на устранение блокирования коленного сустава. При таком методе проводится пункция колена с целью удалить из сустава скопления крови и ввести анестетик. После этого для устранения блокирования колена осуществляется вытягивание ноги. Оно производится преимущественно руками.

Также к методам консервативного лечения относится использование нестероидных противовоспалительных препаратов и анальгетиков, проведение массажа и физиотерапии. Такая терапия является основной в начальной стадии болезни (изменение менисков 1, 2 степени по stoller) и вспомогательной после устранения блокировки коленного сустава.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство проводится при тяжелом поражении мениска по Stoller и в том случае, если нет возможности избавиться от блокирования колена консервативным способом. Применяться может один из двух видов хирургического вмешательства.

1. Менискэктомия. При таком способе мениск удаляют полностью или частично. Подобное вмешательство проводится, когда ткани мениска тяжело разрушены дегенеративным процессом и при полном или почти полном отрыве мениска. Вмешательство очень травматичное, и высока вероятность развития после него хронического артрита.

2. Восстановление мениска. Щадящая операция, которая применяется при разрыве мениска у лиц молодого возраста.

Первая помощь при травме мениска

Если вследствие травмы возникла боль, нужно позаботиться о том, чтобы пострадавший как можно скорее попал в лечебное учреждение. Поврежденную ногу необходимо обездвижить. Во избежание сгибаний во время транспортировки, лучше наложить шину или лонгету. Блокаду, если она возникла, устранять самостоятельно строго не рекомендуется. Для того, чтобы облегчить состояние и избежать нарастания отека, к колену прикладывают холод, например, пакет со льдом. Оптимальны аэрозольные охладители, применяемые чаще среди спортсменов. В крайнем случае, можно предложить пострадавшему прием нестероидного противовоспалительного средства. Чем раньше пациент попадет в клинику с соблюдениями всех правил транспортировки, тем меньше можно ждать осложнений.

Гонартроз

Деформирующий остеоартроз — наиболее распространенное заболевание опорно-двигательной системы. Патология развивается преимущественно у людей старше 50 лет. Среди лиц в возрасте более 60 лет ее выявляют в 97% случаев. Коленные суставы поражаются у 70-80% больных с остеоартрозом.

Для гонартроза характерны дегенеративно-дистрофические изменения практически всех структур коленного сустава. Мениски повреждаются из-за плохого кровоснабжения, нехватки питательных веществ в синовиальной жидкости и постоянной травматизации полуразрушенными хрящами.

Факторы, способствующие развитию гонартроза:

• избыточная масса тела;
• тяжелая физическая работа;
• гормональные и метаболические расстройства;
• постменопаузальный период;
• перенесенные в прошлом операции на колене;
• воспалительные заболевания суставов;
• остеопороз.

Деформирующий гонартроз может всего за несколько лет привести к стойкой потере трудоспособности и инвалидности. Согласно статистике, подобное случается у 25% заболевших на протяжении 5 лет с момента появления первых симптомов патологии. Ранняя диагностика и своевременное лечение помогают избежать нежелательных последствий.

Дегенерацию менисков выявляют у 27% пациентов с деформирующим гонартрозом І степени. На более поздних — 2, 3 стадиях — патология развивается практически у всех больных.

Симптомы дегенерации менисков 1-ой, 2-ой и 3-ей степени

Обычно дегенерация мениска 1-ой степени не дают выраженных клинических симптомов. Пациент ощущает периодический дискомфорт в области коленного сустава. Боль появляется только после очень серьезных, не привычных физических нагрузок. На этой стадии возможно увидеть типичные дегенеративные изменения только при прохождении обследования МРТ.

При дегенерации мениска 2-ой степени поражения хрящевой ткани могут давать следующие признаки заболевания:

• отечность мягких тканей вокруг коленного сустава;
• болезненность при попытке совершать сгибательные и разгибательные движения голенью;
• фиксация конечности в согнутом состоянии;
• невозможность спуститься по лестнице вниз без посторонней помощи.

Хроническая дегенерация мениска 3-ей степени характеризуется тем, что пациент может отмечать:

• постоянные тупые боли в области колена, которые усиливаются при попытке спуститься вниз по лестнице;
• нестабильность положения головок бедренной и большеберцовой костей в суставной капсуле;
• неустойчивость и шаткость походки;
• расхлябанность в суставе;
• постоянные повороты ноги;
• хромоту и другие виды изменения походки.

Увидеть типичные признаки разрушения мениска на 3-ей стадии можно при проведении простого рентгенографического обследования. При движении слышны посторонние звуки, такие как хруст, щелчки, скрип и т.д. При отрыве части мениска может развиваться суставная мышь. При отсутствии своевременного лечения формируется стойкая контрактура (неподвижность) коленного сустава.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) Разрывы мениска коленного сустава являются одной из наиболее частых внутрисуставных травм. Такие травмы встречаются преимущественно у пациентов молодого трудоспособного возраста, активно занимающихся физической культурой и спортом. Чаще повреждается задний рог мениска, реже наблюдается изолированное повреждение тела мениска (15-20%) и еще реже травмируется передний рог (9%, по И. А. Витюгову). Разрывы могут быть со смещением оторванной части и без смещения. Среди повреждений менисков преобладают разрывы внутреннего мениска.

Причины

Основной причиной возникновения изменений в структуре и строение менисков коленного сустава выступают возрастные изменения. В связи со снижением интенсивности протекания обменных процессов, хрящевые элементы суставов, в том числе коленных, постепенно обезвоживаются и изнашиваются. В результате они теряют эластичность и способность противостоять нагрузкам, что и приводит к возникновению тех или иных дегенеративных изменений в них.

Но существуют факторы, которые могут ускорить этот процесс или спровоцировать его начало в молодом возрасте. Это:

• травмы коленного сустава (чаще всего приводят к поражению медиального мениска);
• активные занятия спортом, особенно на профессиональном уровне;
• занятия тяжелым физическим трудом (грузчики), при котором большая нагрузка приходится на весь организм и коленные суставы в частности;
• ожирение, поскольку чем больший вес тела, тем большая нагрузка приходится на хрящи суставов и тем скорее они деформируются.

Одной из распространенных причин возникновения дегенеративных изменений менисков коленных суставов являются хронические воспалительные и дегенеративно-деструктивные заболевания коленного сустава, сопровождающиеся снижением интенсивности питания хрящей и их частой травматизацией измененными элементами сустава. Это характерно, прежде всего, для гонартроза или артроза коленного сустава. В подавляющем большинстве случаев он диагностируется у людей старше 50 лет.

При гонартрозе наблюдаются дегенеративно-дистрофические изменения в хрящевых прослойках, покрывающих суставные поверхности бедренной костей. В результате они истончаются, что приводит к оголению кости. Это не только сопровождается болями при движении, но и приводит к травмированию других составляющих элементов колена, в особенности менисков.

Дегенерация менисков обнаруживается у 27% больных с артрозом коленного сустава 1 степени. А при его прогрессировании до 2 и 3 степени практически у 100% пациентов обнаруживаются дегенеративные изменения в менисках.

Также дегенеративные изменения менисков могут возникать на фоне ряда других системных заболеваний. В таких случаях их называют менископатиями. Они могут быть следствием:

• ревматоидного, подагрического артрита;
• туберкулеза костей;
• бруцеллеза;
• иерсиниоза;
• нарушений функционирования органов эндокринной системы, например, гипотиреоза;
• системных васкулитов;
• склеродермии и пр.

Другие заболевания

Причиной дистрофии менисков может быть ревматоидный или подагрический артрит, бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз. Развитие патологии также могут спровоцировать гипотиреоз, системные васкулиты и некоторые болезни соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка и т. д.).

Дегенеративно-дистрофические изменения менисков, возникающие на фоне других заболеваний, принято называть менископатиями.

Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на разрыв мениска осуществляет врач-травматолог. При определении характера патологии учитывают анамнез и клиническую картину. Окончательный диагноз выставляют на основании дополнительных исследований:

• Рентгенографии. Ранее самым доступным и зачастую единственным способом инструментальной диагностики при разрывах менисков была рентгенография коленного сустава с использованием контрастного вещества. Такое исследование позволяло уточнить локализацию, вид и размер повреждения.
• МРТ. В настоящее время золотым стандартом диагностики считается МРТ коленного сустава, которая дает возможность детально изучить мягкотканные структуры сустава.
• Артроскопии. Наиболее информативный метод, позволяющий визуально оценить состояние менисков и, при необходимости, выполнить различные лечебные процедуры.

Разрыв заднего рога медиального мениска

Истинные блокады дифференцируют с ущемлением внутрисуставных тел при болезни Гоффа, болезни Кенига, хондроматозе и хондромаляции, а также с рефлекторной мышечной контрактурой, которая может возникать при ушибах, повреждениях связок и капсулы. В отличие от блокады при разрыве мениска такие ущемления менее выражены, кратковременны и просто устраняются. Однако блокады наблюдаются не всегда, а другие симптомы неспецифичны и могут встречаться при многих заболеваниях, поэтому своевременная диагностика разрыва менисков порой представляет значительные трудности.

К чему приводит дегенерация менисков

Мениски — важные структуры коленного сустава. Они играют огромную роль в распределении нагрузки и обеспечении нужной стабильности колена. Именно благодаря им коленный сустав может нормально работать и функционировать. Их дегенерация приводит к болям, неустойчивости и нарушению подвижности нижней конечности. Коленный сустав становится расшатанным, а его функционирование постепенно нарушается.

При появлении осложнений (разрывов, отрывов и т. д.) у человека возникают боли, дискомфорт и чувство нестабильности в суставе. Неприятные ощущения усиливаются при спуске по лестнице и приседании. Некоторые больные жалуются на появление характерных щелчков, хруста и чувства перемещения инородного тела в колене при движениях.

Повреждения и деформации менисков способствуют появлению дегенеративно-дистрофических процессов в других структурах сустава. В результате у человека развивается деформирующий остеоартроз.

Патанатомия

Мениски – эластичные хрящевые пластинки, расположенные между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей. Имеют форму полукруга, состоят из середины (тела) и краев (переднего и заднего рога). Передние рога менисков прикрепляются к передней части межмыщелкового возвышения, задние – к задней. Выпуклые боковые части менисков сращены с суставной капсулой. В коленном суставе человека есть два мениска: латеральный (наружный) и медиальный (внутренний), их передние части соединяются между собой при помощи поперечной связки. Внутренний мениск связан с боковой внутренней связкой сустава, поэтому данные анатомические образования часто повреждаются одновременно.

Мениски выполняют амортизационную функцию, участвуют в стабилизации коленного сустава и увеличивают площадь соприкосновения большеберцовой и бедренной кости, что позволяет снизить нагрузку на суставные поверхности. Кроме того, в менисках есть проприорецепторы, сигналы которых помогают мозгу определить, в каком положении в данный момент находится нижняя конечность. Сосудов в менисках нет, кровоснабжение их боковых частей осуществляется из капсулы сустава, а внутренние части получают питательные вещества только из синовиальной жидкости.

С учетом особенностей питания в менисках выделяют три зоны: красную, промежуточную и белую. Красная зона расположена рядом с капсулой, разрывы в ней, как правило, срастаются самостоятельно благодаря хорошему кровоснабжению. Промежуточная зона находится дальше от капсулы и хуже снабжается кровью, при повреждении мениска в этой зоне нередко приходится прибегать к оперативным вмешательствам. Белая зона располагается ближе к центру сустава, кровоснабжение в ней отсутствует, а питательных веществ из внутрисуставной жидкости оказывается недостаточно для полноценного сращения, поэтому при разрывах этой зоны требуется хирургическое лечение.

Лечение менисков и крестообразных связок

Выбор лечебной методики определяется тяжестью полученной травмы. На вопрос о том, как лечить, может ответить только врач. И лучше если это будет опытный специалист хирург-ортопед. В каждом отдельном случае необходим персональный подход, чтобы определить необходимость хирургического, консервативного терапевтического, физиотерапевтического лечения или комбинацию методов.

Консервативное лечение. Его задача – устранение блокады сустава. Для этого проводят пункцию, освобождают сустав от выпотов и крови, вводят новокаин, после чего блокаду устраняют. Это поэтапная манипуляция. При благоприятном исходе проводится иммобилизация. При лечении используют:

• УВЧ-терапию;
• лечебную физкультуру;
• массаж;
• восстанавливающие препараты.

Если консервативное лечение не дает результатов или заболевание перешло в хроническую форму, пациенту назначается операция. Методика в этом случае выбирается в зависимости от сложности случая, возраста пациента и наличия осложнений:

• Частичное или полное удаление мениска (менискэктомия);
• Если пострадавший молод, можно проводить физиотерапевтическое восстановление – это самая щадящая методика;
• Самый безопасный и предпочтительный метод – артроскопия, когда поврежденный сегмент сшивается;
• Сравнительно новый способ — внутрисуставное скрепление мениска – отличается малой травматичностью и использованием специальных фиксаторов;
• Трансплантация мениска – процедура дорогостоящая, применяется в случае, когда другие методики бессильны. Для проведения операции имеются противопоказания.